Casdatifan, tümör büyümesiyle ilişkili hipoksiyle indüklenen faktör 2 alfa'yı (hypoxia-inducible factor 2α, HIF-2α) seçici olarak inhibe etmek üzere geliştirilen, ağızdan kullanılan bir HIF-2α inhibitörüdür. Bu çalışma, daha önce immünoterapi ve VEGF reseptörü tirozin kinaz inhibitörü tedavisi almış, tedaviye dirençli metastatik berrak hücreli renal hücreli karsinomlu (clear cell renal cell carcinoma, ccRCC) hastalarda casdatifan monoterapisinin güvenliğini, antitümör etkinliğini ve HIF-2α biyolojisiyle ilişkili biyobelirteçleri değerlendiren çok merkezli, açık etiketli faz I ARC-20 çalışmasının doz-artırma ve doz-genişletme sonuçlarını bildirmektedir.

Çalışmanın odaklandığı doz-genişletme analizinde 100 mg günde bir kez (QD) casdatifan alan güvenlik popülasyonunda 32 hasta; bütün monoterapi dozları birleştirildiğinde 127 hasta vardı. Etkinlik değerlendirmesine uygun popülasyonlar sırasıyla 31 ve 121 hastaydı. 100 mg QD grubunda doğrulanmış objektif yanıt oranı (ORR) %35, toplam monoterapi popülasyonunda %31 bulundu. 100 mg grubundaki tüm objektif yanıtlar parsiyel yanıttı; toplam popülasyonda bir tam yanıt ve 37 parsiyel yanıt vardı.

100 mg QD grubunda hastaların medyan takip süresi 12.4 ay olduğunda medyan progresyonsuz sağkalım (PFS) henüz tahmin edilemiyordu; çünkü Kaplan–Meier eğrisinde medyanı tanımlamak için gereken olay oranına henüz ulaşılmamıştı. Toplam monoterapi popülasyonunda medyan PFS 12.2 ay ve %95 güven aralığı 9.4–20.6 aydı. Altıncı aydaki PFS oranları 100 mg grubunda %67, toplam popülasyonda %63; 12. aydaki oranlar sırasıyla %60 ve %50 olarak bildirildi.

Güvenlikte en belirgin HIF-2α sınıf etkileri anemi ve hipoksi oldu. Tedaviyle ilişkili anemi 100 mg grubunda hastaların %84'ünde, toplam popülasyonda %89'unda görüldü. Tedaviyle ilişkili derece 3 veya daha ağır anemi oranları sırasıyla %25 ve %41'di. Tedaviyle ilişkili hipoksi oranları %13 ve %16; derece 3 veya üzeri hipoksi oranları %9 ve %11'di. Casdatifan ile ilişkili advers olay nedeniyle tedavinin tamamen bırakılması her iki analizde de %3 düzeyindeydi.

Çalışmanın biyolojik açıdan en önemli bulgularından biri serum eritropoietinindeki (sEPO) düşüş ile klinik sonuçlar arasındaki ilişkidir. Biyobelirteç analizindeki 129 hastanın %68'inde sEPO başlangıca göre maksimum %80'den fazla azaldı; hastaların %71'i kendi maksimum sEPO düşüşüne ilk tedavi siklusu içinde ulaştı. Maksimum sEPO azalması derinleştikçe CR veya PR olasılığı artıyor, primer progresif hastalık olasılığı azalıyor ve PFS daha uzun olma eğilimi gösteriyordu.

Logistik regresyonda maksimum sEPO azalmasındaki her 1 yüzde puanlık ek düşüş, CR veya PR için odds oranı 1.09 (%95 GA 1.04–1.16; P=0.001) ve progresif hastalık için odds oranı 0.94 (%95 GA 0.89–0.98; P=0.003) ile ilişkiliydi. Cox regresyonunda aynı değişken için PFS hazard oranı 0.97 (%95 GA 0.95–0.99; P=0.006) bulundu. Kaynak, 10 yüzde puan daha derin maksimum sEPO düşüşünü göreli tümör yanıt odds'unda yaklaşık %140 artış ve progresyon veya ölüm göreli riskinde yaklaşık %28 düşüşle ilişkilendirmektedir.

Bu biyobelirteç ilişkisi yalnız dolaşımdaki EPO ile sınırlı değildi. Tümör EPO mRNA'sı (tEPO) hastalık kontrolü yaşayan hastalarda primer progresyon yaşayanlara göre daha yüksek bulundu. EPO RNA in situ hibridizasyonunda EPO mRNA sinyalinin esas olarak ccRCC karsinom hücrelerinde bulunduğu, komşu stromal hücrelerde temel kaynak olmadığı görüldü. Ayrıca tümörlerin en az %25'inde HIF-2α immünohistokimyasal boyanması olan hastalarda tEPO düzeyi daha yüksek ve PFS daha uzundu.

Bununla birlikte çalışma erken fazlı ve tek kolludur. Randomize bir karşılaştırıcı kol bulunmadığı için casdatifan'ın belzutifan veya başka bir tedaviden üstün olduğu sonucuna varılamaz. Biyobelirteç analizleri de büyük ölçüde keşifsel niteliktedir; çoğu karşılaştırmada çoklu test düzeltmesi uygulanmamıştır. Sonuçlar casdatifan ile HIF-2α biyolojisi arasında güçlü bir farmakodinamik ve klinik ilişki göstermektedir, ancak tek başına kesin tedavi seçim testi veya doğrulanmış prediktif biyobelirteç standardı oluşturmaz.

Berrak hücreli renal hücreli karsinom nedir?

Berrak hücreli renal hücreli karsinom (ccRCC), renal hücreli karsinomların en yaygın histolojik alt tipidir. Bu tümörlerin büyük bölümünde VHL tümör baskılayıcı geninin işlevi bozulmuştur. Normal VHL sistemi oksijen duyarlı HIF proteinlerinin hücre içinde uygun biçimde parçalanmasına katkıda bulunur. VHL işlevinin kaybı HIF-α alt birimlerinin, özellikle HIF-2α'nın stabil hale gelmesine ve hücre içinde birikmesine yol açabilir.

HIF-2α nedir?

HIF-2α, hücrelerin oksijen durumuna yanıt veren bir transkripsiyon faktörü sisteminin bileşenidir. Aktif olduğunda belirli genlerin transkripsiyonunu artırabilir. ccRCC bağlamında aşırı HIF-2α aktivitesi tümör büyümesi, anjiyogenez ve metastazla ilişkili gen programlarını destekleyebilir. EPO da HIF-2α tarafından düzenlenen genlerden biridir.

Casdatifan HIF-2α'yı Neden Hedefliyor?

ccRCC'de VHL kaybının HIF-2α birikimine yol açması ve HIF-2α'nın tümörü destekleyen transkripsiyon programlarını sürdürmesi, HIF-2α'yı doğrudan tedavi hedefi haline getirir; casdatifan bu transkripsiyon faktörünün işlevini seçici olarak baskılayarak HIF-2α bağımlı tümör biyolojisini hedeflemeyi amaçlamaktadır.

Belzutifan ile ilişki nedir?

Belzutifan daha önce HIF-2α'nın ccRCC'de klinik olarak hedeflenebilir olduğunu göstermiş bir HIF-2α inhibitörüdür. Makale belzutifanı biyolojik hedefin klinik doğrulamasının önemli örneği olarak kullanmaktadır. Ancak ARC-20, casdatifan ile belzutifanı randomize ve doğrudan karşılaştırmamıştır.

Bu nedenle casdatifan için gözlenen ORR veya PFS değerlerinin daha önce yayımlanmış belzutifan çalışmalarındaki sayılarla numerik karşılaştırılması yalnız bağlamsal bir karşılaştırmadır. Hasta popülasyonları, önceki tedaviler, takip süresi ve çalışma tasarımları farklı olduğu için “casdatifan belzutifandan üstündür” sonucu bu çalışmadan çıkarılamaz.

ARC-20 ne tür bir çalışmadır?

ARC-20, NCT05536141 kayıt numaralı, devam eden, çok merkezli, açık etiketli faz I bir çalışmadır. ABD, Avustralya ve Güney Kore'deki klinik merkezlerde yürütülmüştür. Çalışmada önce doz-artırma, ardından doz-genişletme aşamaları bulunmaktadır.

“Açık etiketli” ne demektir?

Açık etiketli çalışma, hasta ve araştırmacının hangi tedavinin verildiğini bildiği klinik araştırma tasarımıdır. ARC-20'de plasebo veya körlenmiş randomize karşılaştırıcı kol bulunmamaktadır.

Faz I çalışmasının amacı nedir?

Faz I çalışmaların başlıca amacı genellikle güvenliği, tolerabiliteyi, doz sınırlarını ve ilacın biyolojik etkilerini anlamaktır. ARC-20'nin birincil sonlanım noktası güvenliktir. ORR ikincil sonlanım noktası, PFS ise keşifsel sonlanım noktasıdır. Bu hiyerarşi, erken faz etkinlik sonuçlarının nasıl yorumlanması gerektiğini doğrudan belirler.

Doz-artırma aşaması nasıl çalıştı?

Doz-artırma aşamasında standart 3+3 tasarımı kullanıldı. Üç hastalık gruplar belirlenen dozda tedavi edildi ve 21 günlük doz sınırlayıcı toksisite (DLT) gözlem süresi tamamlanmadan yeni doz kararına geçilmedi.

26 Ekim 2022 ile 7 Ocak 2025 arasında ileri solid tümörlü toplam 25 hasta 20–200 mg toplam günlük casdatifan dozlarında çalışmaya alındı. 150 mg QD'ye kadar DLT gözlenmedi. 200 mg QD alan ilk üç hastadan birinde, tedavi kesintisiyle düzelen derece 3 hipoksi DLT olarak kaydedildi.

3+3 kuralı gereği 200 mg grubuna üç ek değerlendirilebilir hasta gerekiyordu. Ancak iki hasta DLT penceresindeki DLT dışı advers olaylar nedeniyle tedaviye kısa ara verdiği için DLT açısından değerlendirilemez hale geldi; bir hasta ise taramayı geçemedi. Bu nedenle çalışma içinde maksimum tolere edilen doz (MTD) belirlenemedi.

Doz-genişletmede hangi dozlar kullanıldı?

Monoterapi doz-genişletme kohortları:

• 50 mg QD — günde bir kez,
• 50 mg BID — günde iki kez,
• 100 mg QD — günde bir kez,
• 150 mg QD — günde bir kez.

Makalenin ana klinik raporlaması önerilen faz III dozu (RP3D) olan 100 mg QD grubu ile dört monoterapi kohortunun birleştirildiği toplam popülasyona odaklanmaktadır.

Doz-genişletme hastaları nasıl seçildi?

Hastaların en az 18 yaşında olması, histolojik olarak doğrulanmış metastatik ccRCC'ye sahip olması, lokal ileri veya metastatik hastalık için daha önce bir anti-PD-L1/anti-PD-1 ajanı ve VEGFR tirozin kinaz inhibitörü almış olması ve daha önce HIF-2α inhibitörü kullanmamış olması gerekiyordu.

Ayrıca kreatinin klirensinin en az 40 ml/dakika olması, RECIST v1.1'e göre en az bir ölçülebilir tümör lezyonunun bulunması, ECOG performans durumunun 0 veya 1 olması ve yeterli organ/kemik iliği fonksiyonunun bulunması gerekiyordu.

100 mg grubundaki hastaların temel özellikleri

ECOG performans durumu nedir?

ECOG performans durumu hastanın günlük aktivite ve öz bakım kapasitesini sınıflandıran klinik ölçektir. Bu çalışmaya yalnız ECOG 0 veya 1 hastalar alınmıştır; yani çalışma popülasyonu ağır fonksiyonel kısıtlılığı olan hastaları temsil etmemektedir. Bu durum sonuçların gerçek yaşamda daha kırılgan hasta gruplarına genellenmesini sınırlar.

IMDC risk sınıfı nedir?

International Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium (IMDC) sistemi metastatik renal hücreli karsinomda prognostik risk sınıflaması için kullanılan klinik sistemdir. Hastalar favorable, intermediate veya poor risk olarak sınıflandırılabilir. ARC-20 popülasyonunun büyük bölümü intermediate veya poor risk grubundaydı.

RECIST v1.1 nedir?

RECIST v1.1, solid tümörlerin görüntüleme ile ölçülen boyut değişikliklerine göre tedavi yanıtını sınıflandıran standart kriterlerdir. Makalede tümör yanıtları araştırmacı değerlendirmesiyle RECIST v1.1'e göre belirlenmiştir.

CR (complete response / tam yanıt): hedef lezyonların ortadan kalkması.

PR (partial response / parsiyel yanıt): tümör yükünde kriterleri karşılayan belirgin azalma.

SD (stable disease / stabil hastalık): PR için yeterli küçülme veya PD için yeterli büyüme olmaması.

PD (progressive disease / progresif hastalık): hastalık yükünün RECIST kriterlerini karşılayacak biçimde ilerlemesi.

Casdatifan Çalışmasında ORR ve PFS Sonuçları Ne Gösterdi?

Etkinlik değerlendirilebilir 100 mg QD grubunda doğrulanmış ORR %35, toplam monoterapi popülasyonunda %31 bulundu; toplam popülasyonun medyan PFS'si 12.2 ay iken 100 mg grubunda takip sırasında medyan PFS henüz ulaşılamadığı için hesaplanamadı.

ORR tam olarak neyi ölçüyor?

Objektif yanıt oranı (ORR), doğrulanmış en iyi yanıtı CR veya PR olan hastaların oranıdır. Stabil hastalık ORR'ye dahil edilmez.

DCR neden ORR'den daha yüksek?

Disease control rate (DCR), CR + PR + SD hastalarını birlikte sayar. Bu nedenle tümörü küçülmemiş fakat belirgin ilerleme de göstermemiş hastalar DCR'ye dahil olur. ARC-20'de 100 mg QD grubunun DCR'si %84, toplam popülasyonun %81'di.

PFS nedir?

Progression-free survival (PFS), ilk tedavi dozundan RECIST v1.1'e göre hastalık progresyonu veya herhangi bir nedenden ölümden hangisi önce gerçekleşirse o zamana kadar geçen süredir.

“Medyan PFS tahmin edilemedi” ne demektir?

Bu ifade “PFS sonsuzdur” veya “hastalar progresyon göstermedi” anlamına gelmez. Kaplan–Meier medyanı, eğrinin PFS olasılığı %50 seviyesine ulaştığı zamanı tanımlar. Veri kesim tarihinde 100 mg grubunda yeterli olay gerçekleşmediği için medyan noktasına ulaşılamamıştır. 31 etkinlik değerlendirilebilir hastanın 13'ünde PFS olayı bildirilmişti.

Kaplan–Meier yöntemi ne yapar?

Kaplan–Meier yöntemi takip süresi boyunca olay oluşma zamanlarını kullanarak sağkalım veya PFS olasılığını tahmin eder. Takibi olay gerçekleşmeden biten hastalar “censored” olarak işaretlenir; bu hastalar olay yaşamış kabul edilmez ancak gözlemlendikleri süre boyunca hesaba katkıda bulunurlar.

Clopper–Pearson güven aralığı nedir?

ORR için %95 güven aralıkları Clopper–Pearson exact yöntemiyle hesaplanmıştır. Bu yöntem binom dağılımına dayanarak özellikle küçük veya orta örneklemlerde yanıt oranı çevresinde kesin güven aralığı üretir. 100 mg grubunda yalnız 31 etkinlik değerlendirilebilir hasta bulunduğu için %35 ORR'nin güven aralığı geniştir: %19–55.

IMDC gruplarında sonuçlar

Favorable risk hastalarda doğrulanmış ORR 100 mg grubunda %29 (%95 GA %4–71), toplam monoterapide %32 (%95 GA %17–51) idi. Intermediate/poor risk grubunda ORR sırasıyla %41 (%95 GA %21–64) ve %31 (%95 GA %22–42) bulundu.

Bu alt grup analizlerinde örneklem daha da küçüldüğü için güven aralıkları geniştir. Sonuçlar kesin doz veya risk grubu üstünlüğü olarak yorumlanmamalıdır.

Güvenlikte hangi advers olaylar öne çıktı?

TEAE nedir?

Treatment-emergent adverse event (TEAE), tedavinin başlanmasından sonra ortaya çıkan veya kötüleşen advers olaydır. TEAE olması, olayın mutlaka ilacın neden olduğu anlamına gelmez. Kaynak ayrıca araştırmacının tedaviyle ilişkili gördüğü olayları ayrı raporlamaktadır.

Anemi ne kadar sık görüldü?

Herhangi nedene bağlı anemi 100 mg QD grubunda %91, toplam popülasyonda %92 görüldü. Tedaviyle ilişkili anemi sırasıyla %84 ve %89'du. Tedaviyle ilişkili derece 3 veya üzeri anemi oranları %25 ve %41'di.

Tedaviyle ilişkili anemi nedeniyle hiçbir hasta tedaviyi tamamen bırakmadı. Anemi tedavi aralarına ve doz azaltımlarına neden olabildi; destek için eritropoietin uyarıcı ajanlar ve gerektiğinde kan transfüzyonu kullanıldı.

Aneminin HIF-2α ile bağlantısı nedir?

Eritropoietin kırmızı kan hücresi üretimini destekleyen hormondur ve EPO ekspresyonu HIF-2α tarafından düzenlenir. Bu nedenle HIF-2α'nın farmakolojik inhibisyonu EPO'nun düşmesine yol açabilir. Casdatifan tedavisinde EPO düşüşünün hem hedefe yönelik farmakodinamik etkiyi göstermesi hem de anemi sınıf etkisiyle ilişkili olması biyolojik olarak aynı HIF-2α ekseninin iki farklı sonucudur.

Hipoksi ne kadar sık görüldü?

Tedaviyle ilişkili hipoksi 100 mg grubunda %13, toplam popülasyonda %16 görüldü. Derece 3 veya üzeri tedaviyle ilişkili hipoksi oranı sırasıyla %9 ve %11'di. Hipoksi nedeniyle tedavi tamamen bırakılması 100 mg grubunda %3, toplam popülasyonda %2 idi.

Herhangi bir nedene bağlı hipoksi yaşayan 100 mg grubundaki beş hastanın %80'i ve toplam popülasyondaki 23 hastanın %70'i ek oksijen tedavisi aldı. Medyan hipoksi çözülme süresi sırasıyla 12 gün ve 11 gündü.

Serum EPO Düşüşü Casdatifan İçin Neden Önemli Bir Biyobelirteç?

EPO doğrudan HIF-2α tarafından düzenlendiği için casdatifan sonrasında serum EPO'nun azalması ilacın biyolojik hedefini gerçekten baskıladığını gösteren farmakodinamik bir işarettir; ARC-20'de daha derin sEPO azalması aynı zamanda daha iyi tümör yanıtı ve daha uzun PFS ile ilişkili bulundu.

sEPO ve tEPO arasındaki fark nedir?

sEPO, serumda ölçülen dolaşımdaki eritropoietin düzeyidir. tEPO ise tümör dokusundaki EPO mRNA ekspresyonunu ifade eder. Birincisi periferik kan biyobelirteci, ikincisi tümör biyolojisini doğrudan değerlendiren doku-temelli moleküler ölçümdür.

sEPO analizi hangi hastaları kullandı?

Biyobelirteç değerlendirilebilir sEPO analizinde 129 hasta vardı: doz-artırma aşamasından 12 ve doz-genişletme aşamasından 117 hasta. Bu kişiler 50–200 mg arasında günlük casdatifan dozları almıştı. Bu nedenle biyobelirteçteki n=129 değeri, doz-genişletme toplam güvenlik popülasyonu n=127 ile aynı popülasyon değildir.

sEPO nasıl ölçüldü?

Serum örnekleri 6. siklusa kadar her siklusun doz öncesinde, ardından 18. siklusa kadar çift numaralı siklusların doz öncesinde toplandı. Ayrıca 1. siklus 1. gün ve 15. günde dozdan 4 ve 8 saat sonra ek kan örnekleri alındı.

Örnekler −20 °C'de saklandı ve merkezi laboratuvarda Beckman-Coulter DxI800 sistemi üzerindeki Access EPO assay ile ölçüldü.

EPO uyarıcı ajan verilmesinden sonraki 28 gün içindeki sEPO verileri ile dozun yarıdan daha fazla azaltıldığı veya tedavi arası verildiği dönemden sonraki dört gün içindeki ölçümler analizden çıkarıldı. Bu yaklaşım, destek tedavisinin ve büyük doz değişikliklerinin farmakodinamik EPO sinyalini karıştırmasını azaltmak içindir.

sEPO sonuçları

Odds ratio ne demektir?

Odds ratio (OR), belirli bir değişkendeki artışla bir sonucun odds'unun nasıl değiştiğini gösterir. Burada OR=1.09, maksimum sEPO azalmasının her 1 yüzde puan daha derin olmasıyla CR/PR odds'unun yükselmesiyle ilişkilidir. OR=0.94 ise aynı değişimin primer progresyon odds'unun azalmasıyla ilişkili olduğunu gösterir.

Bu oranlar bireysel hastada kesin yanıt olasılığı değildir. Regresyon modelindeki göreli ilişkiyi ifade eder.

Hazard ratio ne demektir?

Hazard ratio (HR), takip süresi boyunca olayın anlık gerçekleşme hızlarının göreli karşılaştırmasıdır. Burada HR=0.97, daha derin sEPO azalmasının progresyon veya ölüm hazard'ındaki düşüşle ilişkili olduğunu göstermektedir. HR bir “yüzde kaç hasta iyileşti” ölçüsü değildir.

Bu ilişki diğer prognostik faktörlerden bağımsız mıydı?

Yazarlar sEPO ilişkisini yaş, cinsiyet, IMDC risk grubu ve ECOG performans durumu için ayarlanmış çok değişkenli modellerde de değerlendirdi. CR/PR, PD ve PFS ilişkileri için bildirilen P değerleri sırasıyla 0.004, 0.007 ve 0.004 olarak anlamlılığını korudu.

Ancak gözlemsel biyobelirteç ilişkisini çok değişkenli modelle ayarlamak, randomizasyonun yerini tutmaz. Ölçülmemiş karıştırıcılar halen bulunabilir.

tEPO ne gösterdi?

Başlangıç tümör EPO mRNA düzeyi yüksek olan 34 hastanın tamamında maksimum sEPO azalması %75'in üzerindeydi ve bu grubun yalnız üçünde (%9) primer progresyon görüldü. Düşük tEPO grubundaki 33 hastanın 11'inde (%33) primer progresyon vardı.

Hastalık kontrolü olan 53 hastanın tEPO mRNA ekspresyonu, primer progresyon yaşayan 14 hastaya göre anlamlı olarak daha yüksekti. Medyan log2-dönüştürülmüş fold-change 2.58 ve P=0.0075 olarak raporlandı.

Yaş, cinsiyet, ECOG ve IMDC riskini içeren çok değişkenli Cox analizinde tEPO ekspresyonu daha iyi PFS ile ilişkiliydi (P=0.030).

EPO RNA in situ hibridizasyonu ne gösterdi?

59 kullanılabilir tümör örneğinde yapılan EPO mRNA in situ hibridizasyonu, EPO mRNA'nın başlıca kaynağının komşu stroma değil karsinom hücreleri olduğunu gösterdi. Bu durum hem primer böbrek tümörlerinde hem metastatik tümör örneklerinde görüldü.

Bu sonuç, dolaşımdaki yüksek EPO sinyalinin en azından bir bölümünün HIF-2α aktivitesi yüksek ccRCC hücrelerinin biyolojisini yansıtabileceği görüşünü desteklemektedir.

HIF-2α IHC %25 eşiği ne demektir?

Araştırmacılar tümör HIF-2α proteinini immünohistokimyasal yöntemle değerlendirdi. Düşük ve yüksek boyanma arasında doğal bir kırılma noktası görülmesi üzerine tümör hücrelerinin en az %25'inde HIF-2α pozitifliği eşik olarak seçildi.

HIF-2α boyanması ≥%25 olanlarda tEPO RNA-ISH H-skoru, <%25 gruba göre daha yüksekti (n=43 ve n=15; P=0.042). HIF-2α ≥%25 grubu aynı zamanda daha uzun PFS gösterdi (log-rank P=0.006).

HIF-1α için benzer analizde primer progresyon oranı veya PFS ile ilişki görülmediği kaynakta belirtilmiştir; ilgili ham veri grafiği gösterilmemiştir.

WES neden yapıldı?

Whole-exome sequencing (WES), protein kodlayan genom bölgelerindeki varyantları araştırır. ARC-20'de WES, ccRCC'de sık değişen VHL, PBRM1, SETD2 ve BAP1 gibi genlerin mutasyon durumunun casdatifan yanıtıyla ilişkili olup olmadığını değerlendirmek için kullanıldı.

WES verisi bulunan 54 hastada olası VHL etkisi — tek nükleotid varyantı ve/veya kopya kaybı — %85'te (46/54) saptandı. PBRM1 mutasyonu %28, SETD2 %19 ve BAP1 %9 oranındaydı.

VHL mutasyonu, bialelik VHL kaybı ve PBRM1 mutasyonu casdatifan yanıtıyla ilişkili bulunmadı. Bu nedenle çalışma “bir VHL mutasyonu varsa hasta mutlaka yanıt verir” şeklinde basit bir genetik seçim kuralını desteklememektedir.

WES teknik pipeline'ı

Tümör FFPE DNA'sında IDT xGen Exome paneliyle 200×, PAXgene germline kontrol DNA'sında 100× kapsama kullanıldı. FASTQ okumaları fastP v0.23.4 ile işlendi, kalite MultiQC v1.25.1 ile değerlendirildi ve GRCh38 genomuna bwa-mem v0.7.17.post1188 ile hizalandı.

Somatik varyant çağırma Mutect2 v4.5.0.0, Strelka v2.9.10 ve VarScan v2.4.4 olmak üzere üç farklı çağırıcıyla yapıldı. Yalnız en az iki varyant çağırıcısının desteklediği varyantlar ensemble filtrelemeden geçirildi. Annotasyon VEP v108 ile yapıldı. Tümör mutasyon yükü için varyant alel frekansı eşiği ≥%5 olarak kullanıldı.

RNA-seq nasıl yapıldı?

FFPE tümör örneklerinden RNA ve DNA birlikte çıkarıldı. RNA-seq kütüphaneleri Illumina TruSeq RNA Exome ile hazırlandı. Sekanslama 150 baz çifti paired-end ve dual-index biçiminde yapıldı; her örnek yaklaşık 100 milyon paired-end çiftine, yani toplam 200 milyon okumaya kadar sekanslandı.

FASTQC v0.11.9 kalite kontrol için; STAR v2.6.1d GRCh38'e hizalama için; salmon v1.4.0 GENCODE v38 anotasyonuyla nicelleştirme için kullanıldı.

Sayım verileri kütüphane büyüklüğüne göre normalize edildi, trimmed mean of M-values yaklaşımı ve voom dönüşümü uygulandı. Diferansiyel gen ekspresyonunda Limma v3.64.1 ve voom precision weights; düşük ekspresyonlu genlerin filtrelenmesinde filterByExpr kullanıldı.

GSEA nedir?

Gene Set Enrichment Analysis (GSEA), tek tek genlerden ziyade biyolojik olarak tanımlanmış gen kümelerinin belirli fenotip veya sonuç gruplarında birlikte zenginleşip zenginleşmediğini test eder. ARC-20'de diferansiyel ekspresyon analizinden elde edilen t-istatistiği sıralaması Fast GSEA v1.34.0 ile değerlendirildi.

ssGSEA nedir?

Single-sample GSEA (ssGSEA), her hastanın tek bir tümör örneği için belirli gen imzalarının ne kadar güçlü temsil edildiğine ilişkin örnek-bazlı enrichment skoru üretir. Çalışmada GSVA v2.4.7 paketi kullanılmıştır.

Transkriptomik sonuç neydi?

67 hastanın bulk transkriptomik verisinde hastalık kontrolü yaşayan tümörlerde hipoksi ve HIF-2α ile ilişkili transkripsiyon imzaları, inflamasyon ve epithelial–mesenchymal transition (EMT) imzaları daha yüksek görünürken, primer progresyon yaşayanlarda Hallmark oxidative phosphorylation imzası daha yüksekti.

HIF-2α IHC ≥%25 olan tümörlerde HIF-2α transkripsiyon imzası (P=0.04) ve Hallmark EMT imzası (P=0.0033) daha yüksek, Hallmark oxidative phosphorylation imzası daha düşüktü (P=0.00043). IFNγ imzası için HIF-2α protein kategorileri arasında anlamlı ilişki görülmedi (P=0.35).

HIF-2α gen imzası neden özellikle ilginç?

ARC-20'de HIF-2α transkripsiyon imzası yüksek hastalarda casdatifan altında daha uzun PFS görüldü: HR=0.43, %95 GA 0.21–0.86, P=0.018.

Aynı yüksek imza, HIF-2α'yı hedeflemeyen bazı harici faz III tedavi veri setlerinde ters yönde, daha kısa PFS ile ilişkiliydi. IMmotion151 sunitinib kolunda HR=1.86 (%95 GA 1.47–2.37; P=3.52×10⁻⁷), JAVELIN Renal 101 sunitinib kolunda HR=1.87 (%95 GA 1.41–2.48; P=0.012) ve IMmotion151 atezolizumab + bevacizumab kolunda HR=1.41 (%95 GA 1.10–1.81; P=0.006) olarak raporlandı.

Bu örüntü, HIF-2α aktivitesi yüksek tümörlerin HIF-2α inhibitörüne biyolojik olarak daha duyarlı olabileceği hipotezini desteklemektedir. Ancak bu analiz doğrudan prospektif randomize biyobelirteç doğrulaması değildir.

Çoklu karşılaştırma düzeltmesi yapıldı mı?

Çoğu istatistiksel karşılaştırmada çoklu karşılaştırma düzeltmesi yapılmadı. İstisna, primer progresyon gruplarında Hallmark ve literatür-temelli gen imzaları için yapılan GSEA analiziydi; burada false-discovery rate eşiği 0.05 kullanıldı.

Bu ayrıntı özellikle keşifsel biyobelirteç P değerlerinin yorumunda önemlidir. Çok sayıda hipotez aynı veri üzerinde test edildiğinde yalancı-pozitif sonuç olasılığı artabilir.

Çalışmanın Yöntemi ve Bulguları

Çalışma tasarımının teknik özeti

Tedavi ne kadar sürdürüldü?

Hastalar 21 günlük sikluslarda casdatifan aldı. Tedavi kabul edilemez toksisite, hastalık progresyonu, takip kaybı, hastanın çalışmadan çekilmesi, ölüm veya çalışmanın sonlandırılmasından hangisi önce oluşursa o zamana kadar devam etti.

Görüntüleme sıklığı

Tümör görüntüleme başlangıç taramasında, 3. siklus başlangıcında ve ilk tedavi yılı boyunca her 6 haftada bir yapıldı. Birinci yıldan ikinci yıla kadar her 9 haftada, sonrasında her 12 haftada bir değerlendirme planlandı.

Güvenlik ne kadar süre izlendi?

Güvenlik ilk çalışma dozundan son dozdan sonraki 30 güne kadar veya yeni bir sistemik antikanser tedavi başlayana kadar — hangisi önce gerçekleşirse — izlendi.

Doz-genişletme durdurma kuralları

Kaynak protokolü belirli güvenlik eşikleri tanımlamıştır. Bir kohortta tedaviyle ilişkili derece 5 olayların en az %10'a ulaşması; iki veya daha fazla tedaviyle ilişkili laboratuvar dışı derece 4 olay; veya hastaların en az %25'inde derece 4 tedaviyle ilişkili hipoksi ya da anemi ortaya çıkması durdurma kriterleri arasındadır.

İstatistiksel plan

Doz-artırmada 3+3 kuralı DLT eşiğini %33 hedefleyecek şekilde kullanıldı. Doz-genişletmede kohort başına yaklaşık 30 hasta planlandı. ORR için %95 güven aralıkları Clopper–Pearson exact yöntemiyle hesaplandı.

Uygun analizlerde testler iki yönlüydü ve anlamlılık eşiği α=0.05'ti. PFS Kaplan–Meier yöntemiyle hesaplandı. Ana klinik analizler SAS v9.4 ile yürütüldü.

Biyobelirteç klinik ilişki analizleri R v4.3.1 ile yapıldı. İki grup karşılaştırmalarında Wilcoxon rank-sum testleri; yanıt ve sEPO ilişkisi için lojistik regresyon; PFS ile biyobelirteç ilişkileri için Cox regresyon; HIF-2α IHC PFS karşılaştırması için log-rank testi kullanıldı.

Çalışmanın desteklediği sonuçlar

• Casdatifan monoterapisi yoğun biçimde önceden tedavi edilmiş metastatik ccRCC popülasyonunda antitümör aktivite göstermiştir.
• 100 mg QD dozunda doğrulanmış ORR %35, toplam monoterapi popülasyonunda %31'dir.
• Toplam monoterapi popülasyonunda medyan PFS 12.2 aydır.
• 100 mg QD grubunda veri kesim tarihinde medyan PFS henüz tahmin edilememiştir.
• Anemi ve hipoksi HIF-2α inhibitör sınıfıyla uyumlu önemli tedaviyle ilişkili advers olaylardır.
• Tedaviyle ilişkili advers olay nedeniyle kalıcı tedavi bırakma oranı %3'tür.
• Casdatifan güçlü sEPO baskılanması oluşturmuştur.
• Daha derin maksimum sEPO azalması daha yüksek CR/PR odds'u, daha düşük PD odds'u ve daha uzun PFS ile ilişkili bulunmuştur.
• Tümör EPO mRNA'sı başlıca karsinom hücrelerinde görülmüştür.
• Yüksek tEPO ekspresyonu ve daha yüksek tümör HIF-2α protein düzeyi daha iyi casdatifan sonuçlarıyla ilişkili bulunmuştur.
• VHL, PBRM1, SETD2 veya BAP1 mutasyon durumları tek başına yanıtı açıklamamıştır.
• Transkriptomik analiz HIF-2α bağımlı biyolojinin tedavi sonucu ile ilişkili olabileceğini desteklemektedir.

Çalışmanın desteklemediği sonuçlar

• Casdatifan'ın belzutifandan üstün olduğu kanıtlanmamıştır.
• Casdatifan'ın mevcut standart tedaviden üstün olduğu randomize biçimde gösterilmemiştir.
• ORR %35 bütün metastatik ccRCC hastalarında beklenen genel yanıt oranı değildir.
• sEPO azalması tek başına doğrulanmış hasta seçim testi değildir.
• HIF-2α IHC ≥%25 eşiği bağımsız, prospektif ve standartlaştırılmış klinik companion diagnostic olarak doğrulanmamıştır.
• tEPO yüksekliğinin doğrudan casdatifan yanıtına neden olduğu gösterilmemiştir.
• Tek bir VHL veya başka gen mutasyonu casdatifan yanıtını güvenilir biçimde tahmin etmemektedir.
• PFS sonuçları genel sağkalım avantajını kanıtlamaz.
• Erken faz tek kollu çalışma, ölçülmeyen karıştırıcıları ortadan kaldırmaz.
• Çalışma ECOG 2–4 gibi daha kötü performans durumundaki hastalara doğrudan genellenemez.

Çalışmanın güçlü yönleri

Çalışmanın önemli güçlü yönlerinden biri yalnız klinik yanıtı ölçmemesi; farmakodinamik sEPO değişimini, tümör tEPO mRNA'sını, HIF-2α proteinini, RNA-seq gen imzalarını ve WES genomik verilerini aynı klinik çalışma çerçevesinde bir araya getirmesidir.

İkinci güçlü yön, sEPO'nun yalnız “ilaç hedefe ulaştı mı?” sorusuyla bırakılmaması; aynı hastalarda objektif yanıt, primer progresyon ve PFS ile regresyon modellerinde ilişkilendirilmesidir.

Üçüncü güçlü yön, farmakodinamik ilişkinin yaş, cinsiyet, ECOG ve IMDC gibi bilinen klinik değişkenleri içeren çok değişkenli modellerle ayrıca test edilmiş olmasıdır.

Dördüncü güçlü yön, HIF-2α gen imzasının dış faz III veri setlerindeki farklı tedaviler altında da değerlendirilmesi ve HIF-2α biyolojisinin tedavi bağlamına bağlı olarak farklı prognostik/prediktif örüntü gösterebileceğinin araştırılmasıdır.

Temel sınırlılıklar

Tek kollu erken faz tasarım: Randomize karşılaştırıcı bulunmadığından etkinlik tahminleri doğal hastalık heterojenliği, önceki tedavi yanıtları ve ölçülmeyen karıştırıcılardan etkilenebilir.

Seçilmiş hasta grubu: Hastalar ECOG 0–1, yeterli organ ve kemik iliği fonksiyonuna sahip ve daha önce hem immünoterapi hem VEGFR TKI kullanmış kişilerdi. Daha geniş gerçek yaşam popülasyonunu tam temsil etmeyebilirler.

Coğrafi temsil: Klinik merkezler ABD, Avustralya ve Güney Kore ile sınırlıydı; kaynak ırksal çeşitliliğin de sınırlı olduğunu belirtmektedir.

Arşiv tümör dokusu: Biyobelirteç analizlerinde tedavi sırasında zorunlu yeni biyopsiler yerine arşiv dokuları kullanıldı. Tümör biyolojisi önceki tedavilerden sonra değişmiş olabileceğinden arşiv örnek güncel tümör durumunu her zaman tam temsil etmeyebilir.

Keşifsel biyobelirteç analizleri: Örnek sayısı biyobelirtece göre değişmektedir ve çoğu karşılaştırmada çoklu test düzeltmesi yapılmamıştır.

Dozların birleştirilmesi: “Toplam monoterapi popülasyonu” dört farklı doz rejimini bir araya getirir. Bu havuz daha büyük örneklem sağlar fakat tek bir sabit dozun etkinliğini temsil etmez.

Sponsor yapısı: Çalışmayı Arcus Biosciences finanse etmiştir. Doz-artırma komitesi ve güvenlik inceleme komitesi sponsor organizasyonundan bağımsız değildir; nihai çalışma yönetim kararları sponsor yönetişimi altında alınmıştır. Bu durum kaynak Methods bölümünde açıkça raporlanmaktadır.

Takip süresi: Çalışma devam etmektedir. Özellikle 100 mg grubunda medyan PFS'ye ulaşılmamış olması uzun dönem dayanıklılığın henüz tamamen tanımlanmadığını gösterir.

Gelecek çalışma

Kaynağın yayımlandığı tarihte randomize faz III PEAK-1 çalışmasının NCT07011719 kayıt numarasıyla casdatifan + cabozantinib kombinasyonunu daha önce tedavi edilmiş ileri ccRCC'de değerlendirdiği belirtilmektedir. Bu gelecek çalışma, faz I ARC-20 bulgularını daha büyük ve karşılaştırmalı bir popülasyonda doğrulamayı amaçlayan klinik geliştirme adımıdır.

Kaynak ve Yöntem Notu

Özgün başlık: Casdatifan shows durable response linked to HIF-2α biology in kidney cancer.

Yazarlar: Toni K. Choueiri, Jaime Merchán, Amita Patnaik, Alexandra Drakaki, Brian I. Rini, Sun Young Rha, Jae Lyun Lee, Moshe C. Ornstein, Rohit Kumar, Clara Hwang, Yusra Shao, Se Hoon Park, Pedro C. Barata, Bradley A. McGregor, Paul Foster, Jianfen Chen, Melissa Eisen, Hunter Cole, Ben Weeder, Yinghui Guan, Jaskirat Singh, Angelo Kaplan, Soonweng Cho, Richard Markus, Omar Kabbarah, Rana R. McKay.

Eş katkı: Kaynakta eşit katkı/eş birinci yazar bildirimi bulunmamaktadır.

Sorumlu yazar: Toni K. Choueiri.

Kurum 1: Dana-Farber Cancer Institute, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, USA.

Kurum 2: University of Miami Sylvester Comprehensive Cancer Center, Miami, Florida, USA.

Kurum 3: The START Center for Cancer Research, San Antonio, Texas, USA.

Kurum 4: Division of Hematology/Oncology, Department of Medicine, David Geffen School of Medicine, University of California, Los Angeles, California, USA.

Kurum 5: Vanderbilt-Ingram Cancer Center, Nashville, Tennessee, USA.

Kurum 6: Yonsei Cancer Center, Yonsei University College of Medicine, Seoul, South Korea.

Kurum 7: Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, South Korea.

Kurum 8: Department of Hematology and Medical Oncology, Cleveland Clinic Taussig Cancer Institute, Cleveland, Ohio, USA.

Kurum 9: Division of Hematology Oncology, James Graham Brown Cancer Center, University of Louisville, Louisville, Kentucky, USA.

Kurum 10: Department of Internal Medicine, Henry Ford Health System, Henry Ford Cancer Institute, Detroit, Michigan, USA.

Kurum 11: Karmanos Cancer Center, Detroit, Michigan, USA.

Kurum 12: Department of Medicine, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea.

Kurum 13: University Hospitals Seidman Cancer Center, Cleveland, Ohio, USA.

Kurum 14: Arcus Biosciences, Inc., Hayward, California, USA.

Kurum 15: Division of Hematology Oncology, University of California, San Diego, San Diego, California, USA.

Dergi: Nature.

Yayınevi: Springer Nature.

Cilt / sayfalar: Nature 656, 734–741 (2026).

Issue date: 20 Ağustos 2026.

DOI: 10.1038/s41586-026-10718-x.

Received: 16 Şubat 2026.

Accepted: 27 Mayıs 2026.

Published online / Version of Record: 1 Temmuz 2026.

Kaynak türü: Özgün klinik araştırma makalesi; faz I açık etiketli doz-artırma ve doz-genişletme çalışma raporu.

Hakemlik: Nature'da hakem değerlendirmesinden geçmiş yayımlanmış araştırma makalesidir; kaynakta peer-review bilgisi ve reviewer raporlarının bulunduğu belirtilmektedir.

Preprint durumu: Sağlanan kaynak yayımlanmış Version of Record PDF'sidir; preprint değildir.

Lisans: Creative Commons Attribution 4.0 International (CC BY 4.0).

Author Correction: 4 Ağustos 2026 tarihli düzeltmede ilk yayımlanan sürümde “Jamie Merchan” olarak yazılmış yazar adı “Jaime Merchán” olarak düzeltilmiştir. Yüklenen güncel PDF düzeltilmiş adı kullanmaktadır. Düzeltme bildirimi bilimsel sonuç değişikliği bildirmemektedir.

Klinik çalışma: ARC-20, NCT05536141.

Çalışma durumu: Makalenin veri kesiminde ve yayımlandığı sırada devam eden klinik çalışma.

Veri kesim tarihi: 15 Ağustos 2025.

Doz-artırma: 20–200 mg QD; standart 3+3 tasarım; 21 günlük DLT penceresi; 25 ileri solid tümör hastası.

Doz-genişletme monoterapi kohortları: 50 mg QD, 50 mg BID, 100 mg QD ve 150 mg QD.

Önerilen faz III doz: 100 mg QD.

Güvenlik popülasyonu: 100 mg QD n=32; toplam monoterapi n=127.

Etkinlik popülasyonu: 100 mg QD n=31; toplam monoterapi n=121.

Biyobelirteç sEPO popülasyonu: n=129; doz-artırma n=12 + doz-genişletme n=117.

WES verisi: n=54.

Bulk transcriptomic / GSEA: n=67.

tEPO–sEPO korelasyon analizi: n=66.

EPO RNA ISH: 59 kullanılabilir örnek.

tEPO çok değişkenli PFS analizi: n=64.

Birincil sonlanım: Güvenlik.

İkincil sonlanım: RECIST v1.1 doğrulanmış ORR.

Keşifsel sonlanım: Araştırmacı değerlendirmeli PFS.

Advers olay derecelendirme: NCI CTCAE v5.0.

Advers olay kodlama: MedDRA v25.0.

ORR güven aralığı: Clopper–Pearson exact %95 GA.

PFS analizi: Kaplan–Meier.

Ana istatistik yazılımı: SAS v9.4.

Biyobelirteç istatistiği: R v4.3.1.

İki-grup testi: İki yönlü Wilcoxon rank-sum.

Yanıt modeli: Lojistik regresyon.

PFS biyobelirteç modeli: Cox proportional hazards regresyonu.

HIF-2α IHC PFS karşılaştırması: Kaplan–Meier + log-rank.

Genel anlamlılık eşiği: α=0.05.

Çoklu karşılaştırma: Genel analizlerde düzeltme uygulanmamıştır; belirtilen GSEA analizlerinde FDR=0.05 uygulanmıştır.

RNA-seq: Illumina TruSeq RNA Exome; 150 bp paired-end dual-index; yaklaşık 100 milyon paired-end çift / 200 milyon toplam okuma.

RNA kalite ve hizalama: FASTQC v0.11.9; STAR v2.6.1d; GRCh38/Ensembl v104.

RNA nicelleştirme: salmon v1.4.0 + GENCODE v38.

Diferansiyel gen ekspresyonu: Limma v3.64.1 + voom precision weights.

GSEA: Fast GSEA v1.34.0.

ssGSEA: GSVA v2.4.7.

WES: IDT xGen Exome; tümör FFPE DNA 200×, PAXgene germline DNA 100×.

WES pipeline: nf-core sarek v3.4.2 + custom Nextflow; fastP v0.23.4; MultiQC v1.25.1; bwa-mem v0.7.17.post1188.

Varyant çağırıcılar: Mutect2 v4.5.0.0, Strelka v2.9.10, VarScan v2.4.4; en az iki çağırıcının desteklediği varyantlar tutulmuştur.

Varyant anotasyonu: VEP v108.

TMB varyant allel frekansı eşiği: ≥%5.

EPO RNA ISH: Automated RNAscope 2.5 LSx assay-Red, BOND RX Autostainer; 4 µm FFPE kesit; 42 °C'de 2 saat probe hybridization; ×40 tarama.

HIF-2α IHC: Proprietary assay; HIF-2α antikoru 1:100; HIF-2α pozitif tümör yüzdesi board-certified pathologist tarafından görsel olarak skorlanmıştır.

HIF-2α analiz eşiği: ≥%25 ve <%25 tümör boyanması; eşik kaynakta doğal breakpoint'e dayanarak seçilmiştir.

Veri erişilebilirliği: Arcus Biosciences sponsorlu klinik çalışma için özet ve kimliksizleştirilmiş bireysel katılımcı verileri ile protokol, istatistiksel analiz planı ve klinik çalışma raporları belirli koşullarla araştırmacı talebine açılabilir. IMmotion151 verileri European Genome Archive üzerinden anlaşma kapsamında kullanılmıştır; JAVELIN Renal 101 ekspresyon verileri kamuya açıktır.

Kod erişilebilirliği: Özel kodların gizli bilgi içerdiği ve bu nedenle kamuya açık olmadığı; uygun anlaşmalar çerçevesinde makul talep üzerine sağlanabileceği belirtilmiştir.

Finansman: Çalışma Arcus Biosciences tarafından finanse edilmiştir.

Sponsor rolü: Arcus Biosciences makaleyi olgusal doğruluk açısından inceleme fırsatına sahipti; kaynak, yazarların makalenin içeriği üzerinde nihai kontrolü koruduğunu belirtmektedir. Doz-artırma ve güvenlik komiteleri sponsordan bağımsız değildi.

Çıkar çatışmaları: Kaynak ayrıntılı finansal ve profesyonel ilişki bildirimleri içermektedir. Birçok klinik araştırmacı ilaç ve biyoteknoloji şirketlerinden araştırma desteği, danışmanlık, honorarium veya benzeri ilişkiler bildirmiştir. Paul Foster, Jianfen Chen, Melissa Eisen, Hunter Cole, Ben Weeder, Yinghui Guan, Jaskirat Singh, Angelo Kaplan, Soonweng Cho, Richard Markus ve Omar Kabbarah Arcus Biosciences çalışanıdır ve şirket hissesi ve/veya hisse opsiyonuna sahip olabilir.

Yazar katkıları: Kaynak her yazar için ayrıntılı CRediT katkılarını raporlamaktadır. Toni K. Choueiri çalışmada kavramsallaştırma, veri kürasyonu, formal analiz, finansman, araştırma, metodoloji, proje yönetimi, kaynaklar, süpervizyon, doğrulama, görselleştirme ve yazım görevlerinde yer aldı. Klinik araştırmacı yazarlar hasta araştırması, veri toplama, metodoloji, kaynak ve yazım görevlerine katkı sağladı. Arcus Biosciences yazarları çalışma tasarımı, biyobelirteç, genomik/transkriptomik analiz, yazılım, veri doğrulama ve görselleştirmede çeşitli roller üstlendi. Ben Weeder genomik/transkriptomik analizlerde; Yinghui Guan sEPO/EPO-ISH/HIF IHC analizlerinde; Jaskirat Singh ve Angelo Kaplan HIF-2α/HIF-1α IHC ve EPO-ISH assay geliştirme, doğrulama ve skorlamasında özellikle görev aldı.

Temel klinik sınırlılık: Çalışma tek kollu ve erken fazdır; randomize karşılaştırıcı olmaması doğrudan tedavi üstünlüğü yorumuna izin vermez.

Temel biyobelirteç sınırlılığı: Biyobelirteçlerin çoğu keşifsel analizdir, örnek sayıları analizden analize değişir ve çoğu P değeri çoklu karşılaştırma düzeltmesi almamıştır.